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山西省办理《出生医学证明》书面声明

时间:2021-10-14 10:43:18 浏览次数:
导读: 办理《出生医学证明》书面声明(样表)本人姓名有效身份证件号码:户籍地址省市县(区)乡镇(办)村(居)

办理《出生医学证明》书面声明 (样表)
本人姓名 有效身份证件号码:
户籍地址 省 市 县(区)
乡镇(办)
村(居)。

新生儿母亲 于 年 月 日在 医院或 分娩 男(女)婴, 取名 。

因 (必填项)等原因,无法提供新生儿父亲 (母亲 )相关信息,本人自愿申请放弃父亲(母亲)相关信息的填写,按单亲为新生儿 办理唯一的《出生医学证明》。

本人已获知,《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息不能更改、提供信息材料不真实需要承担的法律责任。本人保证所提供的信息及相关材料是真实的,是本人真实意思表达。若今后出现由此带来的一切法律责任和法律纠纷,均由我本人承担,与签发单位无关。

特此声明。

声明人签字(手印): 年 月 日 注:1.本声明书限于单亲办理《出生医学证明》使用。

2.新生儿父亲或母亲居民身份证复印件粘贴在背面。

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