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农村留守儿童调查问卷(用)

时间:2021-10-14 10:27:55 浏览次数:
导读: 农村留守儿童调查问卷亲爱的同学:你好!我们是安徽师范大学的学生,我们此次社会实践是来贵地了解有关留守

 农村留守儿童调查问卷 亲爱的同学:
你好! 我们是安徽师范大学的学生,我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况,目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题,为党和政府制定政策提供依据,也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查,你的意见相当宝贵,请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名,只用于全部资料的综合统计,不会给你和你家的家人带来麻烦,谢谢合作! 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的(  )内  性别       年龄       年级         第一部分   留守儿童生活状况   一、 家庭生活状况:
1、家庭年人均纯收入(         )元 2、主要收入来源:A农业     B经商    C外出打工    D其他 二、监护人情况:
1、监护类别:(1)单亲监护:A母亲      B父亲 (2)隔代监护:A祖父母       B外祖父母 (3)亲戚监护 (4)同辈监护 (5)其他寄养监护 (6)独立生活 2、监护人文化程度:A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任:A照顾日常生活     B督促辅导学习  C负责人身安全    D进行思想品德教育     E其他 4、对被监护人的态度:A关爱  B没办法推托   C冷淡   D其他 三、被监护人生活环境:
1、现居住卫生状况:  A比父母在家时好   B与父母在家时一样   C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导:
A有      B无 3、帮监护人干家务情况:
A常做     B偶然做一些    C不做   第二部分   留守儿童心理状况   一、  性格:A开朗 B内向  C任性   D暴躁    E柔弱  F其他 二、  情感沟通情况:
1、父亲的文化程度:A文盲  B小学  C初中  D高中以上 2、母亲的文化程度:A文盲  B小学  C初中  D高中以上 3、父亲在外务工时间:A 1年以内  B 1-3年  C 3-5年  D 5年以上 4、母亲在外务工时间:A 1年以内  B 1-3年  C 3-5年  D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次?  A一到三个月  B三个月至半年   C半年至一年   D一年以上 6、和外出父母联系方式:  A电话       B书信     C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?  A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了?   A一个月         B近半年      C一年多        D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ?   A每天  B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 11、是否想念外出打工的父母?A经常想念  B有时想念   C 不想念 12、愿意父母出去打工吗? A愿意 B 愿意,但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说? A父亲   B母亲   C临时监护人    D老师   E同学    F朋友 14、与临时监护人说心里话吗? A常说    B有时说   C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗? A愿意     B 说一点    C不愿意 16、你最希望和谁住在一起?  A父母    B爷爷奶奶 C兄弟姐妹     D亲戚     E同学朋友   17、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?  A时常有      B有时有        C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是:A父母不在,缺乏保护        B自己胆小怕事   C别人故意挑衅  D其他原因(          )
19、你喜欢班集体吗?A喜欢     B比较喜欢     C不喜欢 20、你内心有压力吗?  A比较大     B一般      C没有 21、你喜欢交朋友吗?A喜欢    B一般    C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往? A爱和同学交往     B与不良青少年交往   C不爱交往,孤僻 三、理想:你将来最想干什么?(                                 )
  第三部分   留守儿童学习状况   一、学习成绩    A 优   B良    C一般     D差 二、学习态度   1、你喜欢上学吗? A喜欢    C一般    D不喜欢          2、不喜欢上学的原因是(                            )
3、父母外出打工对你的学习有什么影响? A起好作用        B没有影响         C 起坏作用 4、起坏作用体现在:
A缺少监督  B因思念父母精力分散   C其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况:A满意    B比较满意    C不满意 2、对学习成绩不满意的原因是:  A成绩不理想    B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望 3、父母对你的学习状况:A满意  B比较满意   C不满意 4、父母对你学习状况不满意的原因是(             )
四、学习上的困难及求助对象 1、你在学习方面遇到的最大的困难是(                    )
2、家里有人辅导你学习吗?A有,能全面辅导   B有,但是只能辅导一部分 C没有人 3、你对他(她)们的辅导满意吗?A满意  B比较满意  C不满意   4、父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决? A父母  B老师  C爷爷奶奶  D同学和朋友    E其他人 5、父母外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决? A父母   B老师  C爷爷奶奶  D同学和朋友    E其他人   第四部分   留守儿童教育状况   一、 家庭教育:
1、你平均每天看电视时间:A 1小时  B 2小时      C 3小时 2、有人监管你看电视吗? A有人管    B有时有人管   C没有 3、家里有人督促你的学习吗?  A有     B没有 4、监护人监管你学习的情况:A要求严格   B有时过问 C基本不管 5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度:
A坚决反对      B放任自流      C包容支持 6、监护人参加学校家长会情况:A积极参加 B有时参加  C不参加 7、监护人主动与老师联系情况:A经常联系  B有时联系 C不联系       8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训?A有  B没有  C不清楚 9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训? A愿意     B不知道  C不愿意    10、除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?( )
11、你的道德行为习惯:
  A好   B较好    D较差 12、你的不良道德行为习惯主要有:A 经常有课堂违纪行为   B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动       D 经常撒谎欺骗老师和监护人      E其它不良行为(                         )
13、你的不良生活行为习惯主要是:A懒散    B不讲卫生  C爱讲脏话   D小偷小摸  E早恋   F其他 二、学校教育 1、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构? A有   B没有    2、你的老师做家访的情况:
A随时有 B至少一学期1次  C一年或几年1次  D没有 3、你所在的学校开家长会的情况:A每学期1—2次   B每年1次  C不清楚  4、你是否有逃学或辍学后复学的情况? A有 B没有 5、你在刚过去的这一学年是否是留级生? A是 B不是 6、你在接下来的一学年是否有留级的打算?A有 B没有 7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师?A有 B没有 8、你所在的学校是否有留守儿童花名册? A有    B没有 三、社会教育 1、乡镇干部关爱留守儿童行动:A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次    D没有 2、村干部关爱留守儿童行动:A随时有    B至少一学期1次 C一年或几年1次     D没有 3、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动:  A随时有  B至少一学期1 C一年或几年1次  D没有 4、村上是否有留守儿童活动阵地? A有    B没有 5、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构:A有   B没有 6、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构:A有  B没有 7、村、社是否有留守儿童花名册:A有   B没有

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